SUHAN KEBIDANAN PADA Ny.M DENGAN KASUS TUMOR PAYUDARA DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRAMAYU

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.M DENGAN KASUS TUMOR PAYUDARA
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INDRAMAYU

Tanggal Pengkajian     : Sabtu, 31 oktober 2015

Jam                              : 16.00 WIB

No. RekamMedik       : -

Nama pengkaji            : TIM

I.            DATA SUBJEKTIF

1.      Anamnesa

a.         Identitas

Nama pasien          : Ny. R                                    Nama Penanggung jawab       : Tn. J

Umur                    : 40 tahun                    Umur                                       : 44 tahun

Agama                  : Islam                         Agama                                     : Islam

Suku/bangsa         : Jawa                          Suku/bangsa                            : Jawa

Pendidikan           : SMP                          Pendidikan                              : SMA

Pekerjaan              : Ibu Rumah Tangga   Pekerjaan                                 : Swasta

Alamat                 : Desa Jatisawit           hub dengan pasien                  :Suami

Tanggal masuk     : 03Juli 2012
No. Reg                : 224660

Diagnosa Medis   : Tumor Payudara         

2.      Keluhan

Ibu mengatakan terdapat benjolan di payudara kanan

3.      Riwayat  penyakit sekarang

Ibu baru datang dengan Tumor payudara kanan sudah 2 tahun, Ibu  sudah melakukan pengobatan di Tabib tetapi belum sembuh.

4.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Anak pertama lahir tahun 2010 di bidan secara normal, jenis kelamin laki-laki, berat badan 3000 gram. Tidak ada masalah saat kehamilan, persalinan dan nifas

5.      Riwayat KB

Pernah menggunakan alat kontrasepsi pil setelah anak sekarang sampai sekarang.

6.      Riwayat Haid

Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 25-09-2015. Lama menstruasi 5 hari, menstruasi teratur.  Menarche sejak umur 11 tahun

7.      Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti jantung, paru-paru. Tidak mempunyai penyakit menular, alergi ataupun magh.

8.      Riwayat Sosial Ekonomi

Ini merupakan pernikahan yang pertama dan sah. Menikah usia 35 tahun, lama pernikahan sudah lima tahun. Pola makan teratur dengan nasi, lauk-pauk. 3x 1hari satu porsi dan minum air putih teratur

II.            DATA OBJEKTIF

1.      Keadaan umum           : Baik

2.      Kesadaran                   : Compos Mentis

3.      Tanda-tanda vital

a.         Tekanan  darah     : 130/70 mmHg

b.         Nadi                     : 88 x/menit

c.         Suhu                     : 37

d.        Pernafasan            : 24 x/menit

4.      Pemeriksaan fisik

a.         Muka                    : tidak ada gerakan involunter

b.         Mata                     : normal, simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih dan tidak ada luka ataupun benjolan.

c.         Hidung                 : Normal, tidak ada pembesaran polip, dan tidak ada sekret.

d.        Telinga                 : Normal, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan pada tragus.

e.         Mulut                   : Normal, tidak ada caries, tidak pucat bibirnya, dan tidak ada stomatitis.

f.          Leher                    : Tidak ada pembesaran vena jugularis ataupun limfe.

g.         Payudara             

Inspeksi                : Tidak simetris, warna kulit kemerahan sebelah kanan tampak ada benjolan

Palpasi       : Teraba benjolan pada payudara sebelah kanan dan nyeri        tekan,.

h.         Jantung

HR                       : 88 x/mnt
I                            : tidak ada luka
Pal                        : denyut jantung teraba
Per                        : redup
Aus                       : S1 S2 normal

i.        Paru
Irama nafas               : teratur
Kualitas                     : bagus
Suara napas               : normal
Batuk                        : tidak
Sumbatan jalan napas: tidak
Retraksi dada              : tidak
Inspeks                        : pada simetris, tidak ada luka
Pd                               : fokal fremitus teraba, pengembangan dada simetris
Per                               : sonor
A                                 : vesikuler

j.        Abdomen
Peristaltik usus      : 8 x/menit
Kembung               : tidak
Nyeri tekan            : tidak
Ascites                   : tidak
I                              : tidak ada luka tidak ada jaringan parut
A                           : bising usus normal
Per                          : tympani
Pal                         : tidak ada nyeri tekan

k.       Urogenital
Fimosis                     : tidak
Alat bantu                 : tidak
Kelainan                   : tidak
Kulit Turgor             : < 1 detik
Laserasi                    : tidak
Warna                       :sawo matang

l.        Ekstermitas

ROM                                             : penuh
Hemiplegi/Hemiparase                  : tidak
Akral                                             : hangat
CRT                                               : < 3 detik
Edema                                            : tidak ada

5.      Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboraturium

-          Hb :9,1 gr/dl

-          Albumin : 2,08 gr/dl

-          Pada foto thorax : bentuk normal/tidak tampak kelainan.

-          USG : korteks/medulla baik, pelvio balik tidak melebar, tidak tampak batu.

III.            ANALISA

Ny. S umur 46 th dengan suspeact kanker payudara.

IV.            PENATALAKSANAAN

1.      Menjalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga à hubungan terjalin baik

2.      Memberitahu hasil pemeriksaan (TD : 110/70x/menit, suhu : 37^oc, nadi : 81x/menit, respirasi : 26x/menit) à ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

3.      Memberi suport/dukungan kepada ibu à ibu merasa senang

4.      Memberikan terapi : infuse RL 20 tpm, Ceftriaxone 1gr ,Gentamisin 80mg, Kalnex500mg, Ketorolac 30m , Dexametazon  3 x 3 mg. Sesuai anjuran dokter à terapi sudah diberikan.

5.      Mendokumentasikan hasil asuhan