BAB
III
TINJAUAN
KASUS
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA Ny. C G2P1A0
TRIMESTER III DI PUSKESMAS SINDANG TAHUN 2017
Tanggal
Pengkajian : Rabu, 24 Maret 2017
Waktu : 11.40 WIB
Tempat : Puskesmas Sindang
Pengkaji : Mayasari
A.
Data
Subjektif
1.
Biodata
Nama
ibu : Ny. C Nama
suami : Tn. S
Umur : 35 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMU Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
Alamat : Panyindangan wetan
kec. Sindang Kab. Indramayu.
2.
Keluhan
Utama
Ibu mengtakan ingin memeriksakan kehamilannya untuk
mengetahui keadaan janinnya.
3.
Riwayat
Kehamilan Sekarang
Ibu
datang ke Puskesmas Sindang pada pukul 11.45 WIB, ibu mengatakan merasa hamil 9
bulan dan merupakan kehamilan yang ke dua, ibu mengatakan HPHT: 15-07-2016, TP:
22-04-2017, gerakan janin pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan,
tidak ada tanda-tanda bahaya atau penyulit, ibu rutin meminum tablet fe yang
diberikan oleh bidan dan menghabiskan 90 tablet selama kehamilannya, diminum
setiap malam dengan air putih, ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT
sebanyak 2 kali, TT1 pada tanggal 02-11-2015 dan TT2 pada tanggal 04-12-2016, ibu tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan selain dari petugas kesehatan, tidak mengkonsumsi
jamu-jamuan. Tidak ada kekhawatiran khusus pada kehamilan ibu.
4.
Riwayat
Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu
mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua, anak pertama umur 5 tahun, lahir
normal di Bidan, BB lahir 3000 gram, PB: 49cm, jenis kelamin perempuan, tidak
ada penyulit apapun pada saat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
5.
Riwayat
Kesehatan Ibu dan Keluarga
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat,
tidak pernah mempunyai riwayat penyakit keturunan, tidak pernah mempunyai
riwayat penyakit menular, tidak pernah di rawat di rumah sakit, dan dalam
keluarga tidak ada yang mempunyai keturunan kembar (gemeli).
6.
Riwayat
Sosial Ekonomi
Ibu mengatakan ini merupakan pernikahan yang kedua. Ibu mengatakan senang dengan kehamilan anak
ketiganya, respon suami dan keluarga pun senang dan mendukung.
Ibu tinggal bersama suami dan pengambilan keputusan dalam
keluarga adalah suami. Ibu berencana melahirkan dirumah biadan dan ingin
ditolong oleh bidan dan ingin didampingi oleh suami.
Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis
suntik, ibu mengatakan pola makannya sehari 3 kali sehari, dengan
nasi, lauk-pauk,
sayur dan buah-buahan, kadang-kadang minum
susu ibu hamil, minum air putih ±8 gelas/hari, personal
hygine ibu baik, kegiatan sehari-hari dikerjakan oleh ibu dan kadang-kadang
dibantu oleh keluarga.
Ibu mengatakan
tidak pernah merokok, tidak pernah minum-minuman keras, tidak pernah
mengonsumsi obat-obatan terlarang, tidak pernah mengonsumsi jamu-jamuan dan
dalam keluarganya pun tidak ada yang mengonsumsi barang-barang tersebut.
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Keadaan
umum :
Baik
b.
Kesadaran : Composmentis
2.
Tanda-tanda
vital
a.
Tekanan
darah : 120/80 mmHg
b.
Nadi : 82 x/menit
c.
Respirasi :
21 x/menit
d.
Suhu : 37,1 ºC
3.
Status
Gizi
a.
BB
Sebelum Hamil : 50 kg
b.
BB
Sekarang : 66 kg
c.
TB : 166 cm
d.
Lila : 28 cm
e.
IMT : 
4.
Pemeriksaan Fisik
a.
Muka : Tidak pucat dan
tidak ada oedema
b.
Mata : Konjungtiva
merah muda, sklera putih.
c.
Hidung : Tidak ada polip
dan sekret.
d.
Telinga : Tidak ada serumen
san tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran baik.
e.
Mulut
dan Gigi : Bibir tidak kering dan tidak pucat, lildah bersih
tidak ada stomatitis dan terdapat karies.
f.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran pembuluh limfe, tidak ada pembesarana vena
jugu laris.
g.
Payudara : Bentuk simetris, Aerola bersih dan
berwarna hitam, puting susu kanan kiri dan kiri menonjol, tidak ada massa dan
tidak ada nyeri tekan.
h.
Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi,
terdapat linea nigra, tidak ada striae gravidarum.
1)
Leopold
I : Tinggi Fundus Uteri 32 cm, bagian fundus teraba bualat
lunak dan tidak melenting (bokong).
2)
Leopold
II : Bagian perut sebelah kanan teraba
keras memanjang, ada tahanan (punggung), bagian perut ibu sebelah kiri teraba
bagian-bagian kecil janin (ekstremitas).
3)
Leopold
III : Bagian bawah teraba keras, bulat, melenting (kepala)
sudah masuk PAP.
4)
Leopold
IV : Penurunan
kepala pada PAP 4/5
5)
TBJ : (32 ꟷ 12) x 155 = 3100
gram
6)
DJJ : 132x/menit
i.
CVAT : Tidak ada nyeri ketuk pada CVAT kana dan kiri.
j.
Ektremitas
Atas :
Tidak ada Oedema, kuku tidak pucat.
k.
Ektremitas
Bawah : Tidak ada Oedema, kuku
tidak pucat tidak ada varises, reflek patella kanan dan kiri +/+.
l.
Genetalia :
Vulva vagina tidak ada kelainan, tidak ada kelaian, tidak ada oedema, tidak ada
keluar cairan yang berbau.
m.
Anus : Tidak ada
hemoroid
5.
Pemeriksaan
penunjang
a.
HB : 13,8 gr%
b.
Glukosa
Urun : (-)
c.
Protein
Urin : (-)
C.
Analisa
G2P1A0
39 minggu, janin hidup, tunggal, intra
uteri, presentasi kepala, keadaan umum dan janin baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Membina
hubungan baik dengan Ibu dan keluarga à Hubungan baik terbina.
2.
Melakukan
informed consent à Ibu dan keluarga menyetujuinya
3.
Memberitahukan
kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu dan janin baik à Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
4.
Menganjurkan
ibu untuk istirahat yang cukup dan jangan bekerja terlalu berat à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
5.
Menjelaskan
tanda bahaya Trimester III yaitu seperti, keluar darah dari vagin/ air-air dari
vagina, sakit kepala yang hebat, bengkak di wajah dan di kaki, gerakan janin
berkurang atau menghilang, pengelihatan kabur à Ibu mengerti dan akan waspada pada tanda-tanda tersebut.
6.
Memberitahukan
kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti, mules-mules, keluar lendir
bercampur darah, nyeri pinggang dan menganjurkan ibu dan keluarga segera
menghubungi tenaga kesehatan bila mengalaminya à Ibu mengerti dan mau melakukannya.
7.
Memberitahu
ibu tentang persiapan persalinan seperti, donor darah, kendaraan, tempat
persalinan, penolong persalinan dan biaya persalian à Persiapan persalinan sudah disediakan.
8.
Memberikan
tablet Fe dan menjelaskan cara meminumnya à Ibu mengerti dan akan meminumnya.
9.
Mendiskusikan
dengan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu yang akan datang yaitu pada
tanggal 31-03-2017 atau jika terdapat keluhan à Ibu menyetujui dan akan datang.
10.
Mendokumentasikan
hasil asuhan à Terlampir dalam SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINA PADA Ny. C G2P1A0
DI BPM TAHUN 2017
Tanggal pengkajian :
30 Maret 2017
Tempat :
BPM
Waktu :
23.00 WIB
Pengkaji :
Mayasari
KALA
1 FASE AKTIF
Jam: 23. 00 WIB
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan mengeluh mules-mules sejak pukul: 22.00 WIB belum keluar air-air dan
lendir darah, pergerakan janin masih dirasakan.
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Keadaan
Umum : Baik
b.
Kesadaran : Compos
Mentis
2.
Tanda-tanda
Vital
a.
Tekanan
Darah : 120/90 mmHg
b.
Nadi : 81x/menit
c.
Respirasi : 21x/menit
d.
Suhu
: 36.8oC
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Muka : Tidak pucat,
tidak ada Oedema.
b.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
c.
Payudara :Simetris, puting susu
menonjol, aerola menghitam, kolostrum
belum keluar.
d.
Abdomen : Pembesaran perut
sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih kosong, TFU
32 cm, letak memanjang (puka), penurunan kepala 3/5, DJJ : 142x/menit, HIS 3
kali dalam 10 menit lamanya 40 detik.
e.
TBJ : (32-11) x
155 = 3255 gram
f.
Ekstremitas
Atas :
Kuku tidak pucat, tidak ada oedema.
Bawah :
Kuku tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada varises.
g.
Genetalia : Tidak ada varises,
tidak ada oedema, tidak ada pembengkakan kelenjar skene dan kelenjar
bartholini, tidak ada tanda-tanda infeksi, terdapat pengeluaran lemdir
bercampur darah.
h.
Pemeriksaan
Dalam : Vulva vagina tidak ada
kelainan portio tipis lunak, pembukaan 4 cm, ketuban positif, presentasi
kepala, penurunan kepala hodge II.
C.
Analisa
G2P1A0
Parturient aterm kala 1 fase aktif, janin hidup, tunggal, intra uteri,
presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Membina
hubungan baik dengan ibu dan keluarga à Ibu dan keluarga merasa nyaman.
2.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga à Ibu dan keuarga mengetahui hasil pemeriksaan.
3.
Memfasilitasi
informed consent à Ibu dan keluarga menyetujui tindakan yang akan di
lakuka.
4.
Memantau
kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan patograf à Keadaan ibu dan janin baik dan hasilnya terlampir dalam
patograf.
5.
Mengatur
posisi ibu agar aman dan nyaman à Ibu dalam posisi aman dan nyaman.
6.
Menawarkan
ibu pendamping persalinan à ibu didampingi oleh keluarga.
7.
Menawarkan
makan dan minum à Ibu minum dan makan.
8.
Menganjurkan
ibu untuk tidur posisi miring kanan atau miring kiri à Ibu mengerti dan mau melakukannya.
9.
Mengajarkan
ibu untuk relaksasi yang baik saat tidak ada his, yaitu dengan menarik nafas
melalui hidung dan megeluarkan lewat mulut à Ibu mengerti dan mau melakukannya.
10.
Menganjurkan
ibu untuk tidak menahan jika ibu ingin BAK dan BAB à ibu mengerti.
11.
Menyiapkan
alat partus set, alat resusitasi, kelengkapan ibu dan bayi à Alat-alat partus, resusitasi, kelengkapan ibu dan bayi
sudah disiapkan.
12.
Merencanakan
Pemeriksaan Dalam 4 jam kemudian atau apabila ada indikasi.
13.
Mendokumentasikan
hasil asuhan à SOAP.
Kala II
Tanggal : 31 Maret 2017
Jam : 03.00 WIB
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan merasakan mules semakin sering seperti ingin BAB
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Keadaan
Umum : Baik
b.
Kesadaran : Compos mentis
2.
Tanda-tanda
vital : Tekanan
Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 81x/menit
Respirasi :
21x/menit
Suhu :
36,8oC
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Abdomen : Kandung kemih kosong,
penurunan kepala 1/5, DJJ: 144x/menit, HIS 4 kali dalam 10 menit 40 detik.
b.
Genetalia : Tidak ada varises,
tidak ada oedema, keluar lendir bercampur darah, vulva dan vagina membuka,
perenium menonjol.
c.
Anus : Terdapat
tekanan pada anus
d.
Pemeriksaan
Dalam
1)
Vulva
vagina tidak ada kelainan
2)
Portio
tidak teraba
3)
Pembukaan
lengkap
4)
Ketuban
negatif jam 03.00 WIB
5)
Presentasi
kepala UUK depan
6)
Tidak
ada Moulage
7)
Penurunan
kepala Hodge III
C.
Analisa
G2P1A0
Parturient aterm, kala II fase aktif, janin hidup, tunggal, intra uteri,
presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan
ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan kepala sudah di depan
vulva à Ibu mengetahuinya.
2.
Memimpin
ibu untuk meneran saat ada his dan adanya dorongan untuk meneran dengan kedua
tangan menarik kedua paha, kepala melihat perut dan meneran seperti ingin BAB à Ibu dapat melakukannya dengan baik
3.
Memberikan
dukungan dan pujian pada ibu à Ibu termotivasi
4.
Menawarkan
minum disela-sela his à Ibu meminum teh manis.
5.
Memasang
kain diatas perut ibu dan dibawah bokong ibu à Sudah dilakukan.
6.
Memasukan
spuit, mematahkan oksitosin dan memakai APD lengkap à Sudah dilakukan
7.
Membantu
menolong persalinan pervaginam à Jam 03. 00 WIB bayi lahir spontan menangis, warna kulit
kemerahan, gerakan aktif, BB : 3000 gram, PB : 42 cm, jenis kelamin laki-laki.
Kala III
Tanggal
: 31 Maret 2017
Jam : 03.25 WIB
A.
Data Subjektif
Ibu
dan keluarga merasa senang atas kelahiran bayinya dengan selamat dan sehat, ibu
masih merasa mules.
B.
Data Objektif
1.
Keadaan
Umum : Baik
2.
Kesadaran : Compos mentis
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Abdomen : TFU setinggi pusat,
uterus globuler.
b.
Genetalia :
Kontraksi baik, kandung kemih kosong, belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta.
C.
Analisa
P2A0
kala III dengan keadaan umum ibu baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan
kepada ibu bahwa kondisinya dalam keadaan baik dan plasentanya belum lahir à Ibu mengetahuinya.
2.
Mengambil
kain kala III dan mengecek uterus untuk memastiakan janin tunggal atau kembar à Janin tunggal
3.
Melakukan
manajemen aktif kala III :
a.
Memberitahu
ibu bahwa akan disuntik à Ibu mengetahui dan bersedia.
b.
Menyuntikan
oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha kanan ibu bagian luar à Oxytosin telah disuntikan
c.
Melakukan
penegangan tali pusat terkendali à Terdapat tanda-tanda pelepasan, seperti: tali pusat
memanjang, keluar darah secara tiba-tiba dan uterus globuler, dilakukan secra
dorsor carnial.
d.
Membatu
melahirkan plasenta à Plasenta lahir secara spontan lengkap jam 03.30 WIB.
Kala IV
Tanggal
: 31 Maret 2017
Jam : 03. 30 WIB
A.
Data Subjektif
Ibu
merasa senang karena bayi dan plasentanya sudah lahir.
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Keadaan
Umum : Baik
b.
Kesadaran : Compos Mentis
c.
Tanda-tanda
vital : Tekanan Darah : 110/80
mmHg
Nadi : 81x/menit
Suhu : 36,8oC
Respirasi : 21x/menit
c.
Pemeriksaan
Fisik
1)
Abdomen : TFU 2 jari dibawah
pusa, kandung kemih kosong, konraksi uterus keras
2)
Genetalia : Pengeluaran darah
normal, terdapat luka laserasi derajat 2.
C.
Analisa
P2Ao, kala IV, keadaan umum ibu
baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memeriksa
kelengkapan plasenta à Plasenta lenkap dan utuh
2.
Melakukan
anastesi kepada ibu à Ibu mengetahuinya
3.
Melakukan
ppenjahitan robekan jalan lahir à Robekan sudah dijahit
4.
Mengajarkan
kepada ibu dan keluarga cara menilai kontraksi uterus dan melakukan massase
uterus yang baik à Ibu dan keluarga bisa melakukannya.
5.
Memantau
tanda-tanda vital, TFU, Kontrasi uterus, kandung kemih, dan perdarahan setiap
15 menit sekali pada jam pertama dan setiap 30 menit sekali pada jam ke dua à Hasil terlampir dalam patograf
6.
Memberi
rasa nyaman kepada ibu à Ibu telah dibersihkan dan pakaianibu telah diganti dengan
pakaian yang bersih dan kering
7.
Mengucapkan
selamat kepada ibu dan keluarga atas kelahiran bayinya à Ibu dan keluarga sangat senang.
8.
Menganjurkan
ibu untuk minum, makan dan istirahat à Ibu mau melakukannya.
9.
Membersihkan
alat partus à Alat-alat partus direndam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit dan langsung
dibersihkan.
10.
Mendokumentasikan
hasil asuhan à SOAP
ASUHAN
KEBIDANAN POST PARTUM 2 JAM PADA Ny.
C P2A0
DI
BPM TAHUN 2017
Tanggal : 31 Maret 2017
Jam : 05.25 WIB
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan masih merasa lemas dan mules
B.
Data Subjektif
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Keadaan
Umum : Baik
b.
Kesadaran : Compos Mentis
2.
Tanda-tanda
Vital : Tekanan
Darah : 120/80 mmHg
Nadi :
82x/menit
Suhu :
36,90C
Respirasi :
22x/menit
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Muka
: Tidak
Pucat
b.
Mata : Konjungtiva merah muda, Sklera Putih.
c.
Abdomen : TFU 2 jari di bawah
pusat, kontraksi keras, kandung kemih kosong.
d.
Genetalia : Pengeluaran darah
normal, lika jahitan baik.
C.
Analisa
P2A0
2 jam postpartum dengan keadaan umum ibu baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga à Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2.
Mengobservasi
kontraksi uterus, perdarahan, tekanan darah dan kandung kemih à Hasil observasi dalam keadaan baik.
3.
Mengajarkan
ibu tentang cara menilai kontraksi uterus dan melakukan massase uterus jika
kontraksi lembek. à Ibu mengerti dan bisa melakukannya
4.
Menganjurkan
ibu untuk mobilisasi sini seperti miring kiri dan kanan à Ibu mengerti dan mau melalukannya.
5.
Menganjurkan
untuk tidak menahan BAK à Ibu mengerti
6.
Memotivasi
ibu untuk tetap menyusui bayinya dan tidak memberikan makanan pendamping ASI
selama 6 bulan à Ibu mengerti dan mau melakukannya.
7.
Memberitahu
kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam masa nifas yaitu keluar darah
banyak dari jalan lahir, demam, keluar cairan yang berbau menyengatvdari jalan
lahir, nyeri kepala yang hebat, pandangan kabur, nyeri ulu hati, bengkak pada
salah satu atau kedua payudara à Ibu mengerti tanda-tanda bahaya masa nifas dan ibu mampu
mengulangi apa yang telah dijelaskan.
8.
Menganjurkan
kepada ibu untuk melaporkan kepada petugas kesehatan apabila mengalami tanda
bahaya tersebut à Ibu mengerti dan mau melakukannya.
9.
Mendokumentasikan
hasil asuhan à SOAP.
ASUHAN
KEBIDANAN POST PARTUM 6 JAM PADA Ny. P2A0
DI
BPM TAHUN 2017
Tanggal
: 31 Maret 2017
Waktu
: 10.00 WIB
Temapat : BPM
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan masih merasa lemas
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Keadaan
Umum : Baik
b.
Kesadaran
: Compos Mentis
2.
Tanda-tanda
Vital : Tekanan
Darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 82x/menit
Suhu
: 36.90C
Respirasi : 22x/menit
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Muka : Tidak pucat,
tidak ada oedema
b.
Payudara : Simetris, puting
susu menonjol, aerola hitam, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ASI
belum keluar.
c.
Abdomen : TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.
d.
Genetalia : Tidak ada varises,
tidak ada oedema, pengeluaran darah normal.
e.
Anus : Tidak ada
hemoroid
C.
Analisa
P2A0
6 jam post partum dengan
keadaan umum ibu baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga à Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2.
Mengingatkan
kembali pada ibu dan keluarga cara menilai kontraksi yaitu baik dan melakukan
massase uterus à Ibu mengerti dan mau melakukannya.
3.
Menganjurkan
pada ibu untuk istirahat yang cukup à Ibu akan melakukannya.
4.
Menganjurkan
ibu untuk menyusui bayinya hanya dengan ASI saja à Ibu mengerti dan mau melakukannya.
5.
Memotivasi
ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pada bayinya tanpa diberikan
makanan pendamping à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6.
Mengajurkan
ibu untuk mobilisasi (berjalan-jalan kecil atau ibu sudah boleh BAK ke kamar
madi apabila tidak pusing) à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
7.
Mengingatkan
kembali kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam masa nifas yaitu keluar
darah yang banyak dari jalan lahir, demam, keluar cairan yang berbau menyengat
dari jalan lahir, nyeri kepala yang hebat, pandangan kabur, nyeri ulu hati,
bengkak pada salah satu kedua payudara à Ibu mengerti tanda- tanda bahaya masa nifas dan ibu
mampu mengulangi apa yang telah dijelaskan.
8.
Menjadwalkan
kunjungan ulang dengan ibu 2 hari yang akan datang à Ibu menyetujuinnya.
9.
Mendokumentasikan
hasil asuhan à SOAP
ASUAHAN
KEBIDANAN POST PARTUM 2 HARI Ny. C P2A0
Tanggal
: 1 April 2017
Waktu
: 15.25 WIB
Tempat : Rumah klien
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan makan sudah banyak dan tidak ada yang di pantang, menyusu dengan
baik dan ASI sudah lancar.
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Keadaan
Umum : Baik
b.
Tanda-tanda
Vital : Compos mentis
2.
Tanda-tanda
vital
a.
Tekanan
Darah : 120/80 mmHg
b.
Nadi : 80x/menit
c.
Suhu
: 36,80C
d.
Respirasi : 21x/menit
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Muka : Tidak pucat,
tidak ada oedema
b.
Mata : Conjungtiva merah muda, sclera putih
c.
Payudara : Tidak ada
pembengkakan, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ASI sudah keluar, tidak
ada bendungan ASI.
d.
Abdomen : TFU 3 jari di bawah
pusat
e.
Genetalia : Tidak ada oedema, tidak ada kelainan, terdapat luka laserasi, pengeluaran lochea rubra, loche tidak berbau,
tidak ada kemerahan pada perenium.
f.
Ektremitas
1)
Atas : Tidak ada oedema
2)
Bawah : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat, tidak ada varices, tidak ada kemerahan.
C.
Analisa
P2A0
2 hari post partum keadaan umum ibu baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu baik à Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2.
Mengingatkan
ibu untuk tetap menyusui bayinya tanpa jadwal à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
3.
Mengajarkan
kepada ibu tentang perawatan payudara à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
4.
Mengingatkan
ibu untu cukup istirahat dan makan-makanan yangbergizi à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
5.
Menganjurkan
pada ibu untuk tetap menjaga perconal
hygiene dirinya dengan baik à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6.
Mengingatkan
kembali kepada ibu tentang tanda bahaya masa nifas àIbu masih ingat tanda bahaya masa nifas.
7.
Menyiapkan
kunjungan ulang berikutnya à Sepakat kunjungan ulang pada tanggal 7 April 2017.
ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM 6 HARI PADA Ny. C P2A0
Tanggal
: 7 April 2017
Waktu
: 15.25 WIB
Tempat : Rumah Klien
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan susah BAB
B.
Data Objektif
1.
Keadaan
Umum : Baik
2.
Kesadaran : Compos mentis
3.
Tanda-tanda
Vital
a.
Tekanan
Darah : 120/80
mmHg
b.
Nadi :
81x/menit
c.
Respirasi :
22x/menit
d.
Suhu :
36.80C
4.
Tanda-tanda
vital
a.
Tekanan
Darah : 120/80
mmHg
b.
Nadi :
82x/menit
c.
Suhu :
36,90C
d.
Respirasi :
22x/menit
5.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Muka :
Tidak pucat, tidak ada oedema
b.
Mata : Conjungtiva merah muda, klera
Putih.
c.
Payudara : Tidak
terdapat kemerahan, tidak terdapat bendungan ASI, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, Pengeluaran ASI lancar.
d.
Abdomen : TFU pertengahan
pusat dan
simpisis,
uterus masih teraba, (DRA)
Diastasis Rektus Abdominalis teraba 1
jari.
e.
Genetalia : Tidak
ada kelainan, tidak ada varises, tidak ada kemerahan pada perenium, pengeluaran lochea
sanguinolenta, lochea tidak berbau.
f.
Ektremitas
1)
Atas : Kuku tidak
pucat, tidak ada oedema.
2)
Bawah : Kuku tidak
pucat, tidak ada kemerahan, tidak ada oedema, tidak ada varises, tanda homman (-).
C.
Analisa
P2A0
6 hari Post partum keadaan umum
ibu baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga à Ibu dan keluarga mengetahui.
2.
Mengnjurkan
ibu untuk melakukan aktifitas seperti biasanya ibu lakukan asalkan tidak berat à Sudah beraktifitas seperti biasa.
3.
Menganjurkan
ibu untuk mengonsumsi sayuran, buah-buahan, dan sering minum air putih untuk
melancarkan BAB à Ibu mengerti dan akan mengonsumsi buah, sayuran dan
minum air putih.
4.
Memastikan
ibu dapat menyusui anaknya dengan baik à Ibu dapat melakukannya dengan baik.
5.
Menilai
adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal à Ibu dalam keadaan normal.
6.
Menganjurkan
ibu untuk makan dengan menu seimbang seperti nasi, lauk-pauk, sayur, dan buah à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
7.
Mengingatkan
kembali tentang tanda-tanda bahaya ibu
nifas à Ibu masih ingat tentang tanda-tanda bahaya masa nifas.
8.
Mengajarkan
kepada ibu tentang cara merawat payudara dengan melakukan perawatan payudara (breastcare) 2 kali sehari sebelum mandi,
agar tidak bengkak dan tegang karenan bendungan ASI à Ibu mengerti tentang cara perawatan payudara dan akan
melakukannya.
9.
Menginformasikan
kepada ibu supaya memakai BH yang dapat menompang payudaranya dengan baik, dan
membersihkan payudaranya tidak boleh menggunakan sabun atau alkohol à Ibu mengerti tentang cara perawatan payudaran dan akan
melaksanakan apa yang bidan sampaikan.
10.
Mengajarkan
kepada ibu tentang cara melakukan senam nifas agar oto-otot kembali seperti
sebelum hamil à Ibu mengerti dan bisa melakukannya.
11.
Mendiskusikan
kunjungan ulang 8 hari pada tanggal 9 April 2017 à Ibu menyetujuinya.
12.
Mendokumentasikan
hasil asuhan à Pendokumentasian telah dilakukan di dalam SOAP.
ASUHAN
KEBIDANAN PADA POST PARTUM 2 MINGGU
PADA
Ny. C P2A0
Tanggal
: 21 April 2017
Waktu
: 15.05 WIB
Tempat : Rumah Klien
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan tidak ada keluhan dan merasa sehat.
B.
Data Objektif
1.
Pemeriksaan
Umum
a.
Keadaan
Umum : Baik
b.
Kesadaran :
Compos mentis
2.
Tanda-tanda
vital
a.
Tekanan
Darah : 120/80
mmHg
b.
Nadi :
80x/menit
c.
Respirasi :
22x/menit
d.
Suhu :
36,90C
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Muka :
Tidak pucat
b.
Mata : Conjungtiva merah muda, Sklera putih.
c.
Payudara : Tidak
ada kemerahan, tidak ada mendungan ASI, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, peneluaran ASI lancar.
d.
Abdomen : TFU 2
jari diatas sympisi, Diastasis Rektus
Abdominalis (DRA) sudah tidak ada
cekungan atau sudah tidak teraba.
e.
Genetalia : Tidak
ada varises, tidak ada oedema, pengeluaran lochea serosa, loche tidak
berbau, tidak ada kemerahan dan luka jahitan kering.
f.
Ektremitas
1)
Atas :
Kuku tidak pucat, tidak ada oedema
2)
Bawah : Kuku
tidak pucat, tidak ada kemerahan, tidak ada oedema,
tidak ada varices, tanda homan (-).
C.
Analisa
P2A0
2 minggu post partumdengan keadaan umum ibu baik.
D.
Penatalaksanaan
1)
Memberitahukan
kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik à Ibu dan keluarga mengetahuinya.
2)
Mengingatkan
kembali pada ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam atau tampa di jadwal dan
tetap memberikan ASI Eklusuif à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
3)
Memotivasi
ibu untuk tetap memberikan ASI kepada bayinya selama 6 bulan à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
4)
Memastikan
ibu untuk cukup istirahat dan makan-makanan yang bergizi seperti nasi, sayuran,
buah-buahan, ikan segar, dan susu àIbu cukup istirahat dan makan-makanan yang bergizi.
5)
Menilai
adanya tanda-tanda infeksi dan perdarahan abnormal à Tidak ditemukan danya tanda-tanda infeksi dan perdarahan
abnormal.
6)
Memberikan
konseling hubungan seksual pasca nifas yaitu ibu bisa melakukan hubungan suami
istri apabila darah sudah tidak keluar lagi dan tidak merasa sakit apabila 1
sampai 2 jari dimasukan kedalam kemaluan ibu dan sedikit digoyang-goyangkan à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
7)
Mengingatkan
ibu tentang tanda-tanda bahaya post partum seperti pusing, demam, pandangan
mata kabur, loche berbau, pengeluaran
darah yang tidak normal à Ibu mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan
8)
Menjelaskan
kepada ibu untuk segera menghubungi bidan apabila mengalami tanda bahaya tersebut à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
9)
Menjelaskan
kepada ibu tentang macam-macam alat-alat kontrasepsi yaitu KB suntik, kondom,
IUD, Implan, serta keuntungan dan kelebihan dari masing-masing KB tersebut à Ibu mengerti dan akan mendiskusikan dengan suami untuk
ber KB.
10)
Mengajarkan
kembali kepada ibu untuk melakukan senam nifas à Ibu mengerti dan dapat melakukan senam nifas.
11)
Mendokumentasikan
hasil Asuhan à Terlampir di SOAP.
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA Ny. C
DI BPM TAHUN 2017
Tanggal
: 31 Maret 2017
Waktu
: 03.25 WIB
Tempat : BPM
A.
Data Subjektif
-
B.
Data Objektif
Jam
03.25 WIB Bayi lahir hidup spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan,
gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki.
C.
Analisa
Bayi
lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan dengan keadaan umum ibu baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Menginformasikan
hasil pemeriksaan kapada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya baik à Ibu mengetahui keadaan bayinya
2.
Melakukan
perawatan bayi baru lahir
3.
Meletakan
bayi diatas perut ibu à Bayi di letakan di atas perut ibu yang sudah diberi
handuk.
4.
Mengeringkan
tubuh bayi dengan handuk bersih kecuali punggung tangan à Bayi sudah di keringkan.
5.
Memotong
tali pusat dan mengikat tali pusat à Tali pusat sudah terpotong dan sudah di ikat.
6.
Memfasilitasi
IMD selama 1 jam dengan cara meletakan bayi dengan cara tengkurap diperut ibu
dan kepala bayi diantara payudara à Bayi berhasil menemukan puting ibu pada menit ke 30
menit.
7.
Mengganti
handuk dan membungkus bayi dengan kainbersih dan hangat untuk mempertahankan
kehangatan tubuh bayi.
8.
Memberikan
salep mata tetrasiklin 1% jam setelah IMD à bayi telah diberi salep mata.
9.
Merencanakan
injek vitamin K 0,1 cc 1 jam setelah IMD à Bayi akan di suntik vitamin K 0,1 cc secra IM di 1/3
paha bagian kanan sebelah kiri
10.
Dokumentasi
hasil asuhan à SOAP
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 2 JAM
PADA Ny. C DI BPM TAHUN 2017
Tanggal :
31 Maret 2017
Jam :
05. 15 WIB
Tempat : BPM
A.
Data Subjektif
-
B.
Data Objektif
1.
Keadaan
Umum : Baik
2.
Kesadaran
: Compos Mentis
3.
Antropometri
a.
Berat
Badan : 3000 gram
b.
Panjang
Badan : 48 cm
c.
Lingkar
Kepala : 34 cm
d.
Lingkar
Dada : 33 cm
4.
Tanda-tanda
Vital
a.
Nadi : 130x/menit
b.
Suhu : 36,60C
c.
Pernafasan : 45x/menit
5.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Kepala : Ubun-ubun tidak
cekung dan tidak cembung, sutura normal, tidak ada caput sucedaneum, dan
tidk ada cepal hematoma.
b.
Mata : Konjungtiva merah muda, Sklera putih.
c.
Hidung
: Normal,
tidak ada kelainan.
d.
Mulut : Tidak ada labiokiziz/palatokizis, reflek
rooting (+), reflek Sukcing
(+), reflek swalowing (+).
e.
Telinga : Normal, sejajar
dengan mata.
f.
Leher : Pendek,
berlipat-lipat.
g.
Dada : Simetris,
tidak ada bunyi rochi dan
whezzing, tidak ada tarikan dinding dada.
h.
Abdomen : Bentuk normal,
konsistensi lembek, bising usus (+), tidak ada benjolan, tali pusat terikat
kuat dan tidak ada pengeluaran darah pada tali pusat, kulit kemerahan.
i.
Punggung : Tidak ada spina bivida
j.
Anus : Berlubang dan
tidak ada kelainan
k.
Genetalia : Testis sudah turun ke skrotum
l.
Ektremitas
Atas : Simetris, tidak ada polindaktili/sindaktili, gerakan aktif,
reflek palmar graps (+).
Ektremitas
bawah : Simetrs, tidak
ada polindaktili/sindaktili, reflek plantar graps (+), babynsky, (+).
m.
Reflek morow : Positif (+)
C.
Analisa
Bayi
baru lahir 2 jam keadaan bayi baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan kepada ibudan keluarga bahwa keadaan umum ibu baik à Ibu dan keluarga mengetahuinya.
2.
Mempertahankan
suhu tubuh bayiagar tetap hangat à Bayiterbungkus kain bersih dan hangat.
3.
Memberikan
injeksi hepatitis B0 0,5 ml secara IM di 1/3 paha kanan bagian luar.
4.
Menginformasikan
kepada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti
muntah, warna kulit biru/kuning/pucat, nafas, sesak, demam, tidur terus, tidak
mau menyusu, tali pusat berdarah à Ibu dan keluarga mengerti dan mengetahui tanda bahaya
yang di jelaskanoleh bidan.
5.
Mendokumentasikan
hasil asuhan à SOAP
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 6 JAM
PADA Ny. C DI BPM TAHUN 2017
Tangga :
31 Maret 2017
Jam :
10.00 WIB
Tempat :
BPM
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan bayinya menyusu kuat, dan sudah BAK.
B.
Data Objektif
1.
Keadaan
Umum : Baik
2.
Tanda-tanda
vital
a.
Pernafasan : 46 kali/menit
b.
Suhu : 36,20C
c.
Nadi : 120x/menit
3.
Warna
Kulit : Kemerahan
4.
Gerakan : Aktif
5.
BB : 3000 gram
6.
Menangis : Kuat
7.
Tali
pusat : Terikat
kuat
C.
Analisa
Bayi
baru lahir 6 jam keadaan umum bayi baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayinya baik à Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2.
Menjaga
kehangatan bayi à bayi terbungkus kain bersih dan kering.
3.
Menjelaskan
tentang manfaat colostrum dan menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
pada bayinya sesering mungkin à Ibu mengerti dan akan memberikan ASI setiap saat.
4.
Menginformasikan
kepada ibu dan keluarga tentang perawatan tali pusat, yaitu tidak membubuhi
tali pusat dengan apapun cuukup dibalut dengan kassa à Ibu dan keuarga mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan
5.
Menjelaskan
kepada ibu tentang personal hygin pada bayi baru lahir seperti : menganjurkan ibu untuk segera
mengganti popok yang basah dengan popok yang kering dan bersih, memandikan bayi
2 kali sehari, membersihkan kemaluan bayi dari bagian yang bersih ke bagian
yang kotor à Ibu menerti dan akan melakukannya.
6.
Mendiskusikan
kunjungan ulang 2 hari kemudian à Ibu setuju untuk dikunjungi.
7.
Menganjurkan
ibu untuk menjemur bayinya setiap pagi selama ± setengah jam à Ibu akan melakukannya.
8.
Mendokumentasikan
hasil asuahn à SOAP
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 2 HARI PADA Ny. C
Asuhan Bayi baru Lahir 2 Hari
Tangga :
1 April 2017
Jam :
15. 25 WIB
Tempat :
Rumah Pasien
A.
Data Objektif
Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan baik.
B.
Data Objektif
1.
Keadaan
Umum : Baik
2.
Suhu : 37,00C
3.
Warna
Kulit : Kemerahan
4.
Gerakan : Aktif
5.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Mata : Tidak ada
lendir dan tidak ada secret
b.
Abdomen : Tali pusat mulai
kering, tidak ada
kemerahan pada
tali pusat dan daerah sekitarnya.
c.
Ektremitas : Pergerakan tangan dan
kaki aktif.
C.
Analisa
Bayi
usia 2 hari keadaan bayi baik.
D.
Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayi baik à Ibu dan keluarga mengetahuinya.
2.
Menganjurkan
ibu untuk menjaga kebersihan bayinya dan menjaga agar bayinya tetap hangat
dengan segera menganti popok yang basah dengan yang kering dan bungkus bayi
dengan kain kering dan bersih à Ibu mengerti dan mau melakukannya.
3.
Memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi dengan memberikan ASI kepada sesuai kebutuhan abyi
setiap 2-3 jam sekali aatau minimal 8 kali sehari à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
4.
Memberitahukan
kepada ibu agar membina hungan atau melakukan interaksi seperti memerikan
sentuhan dan menatap bayi ketika sedang menyusui à Ibu mau melakukannya.
5.
Mengingatka
kembali kepada ibu tentang perawatan tali pusat, yaitu tidak membubuhi tali
pusat dengan apapun cukup dibalut dengan kassa à Ibu mengerti dan akan melakukan saran dari Bidan.
6.
Memberitahukan
kepada ibu untuk menjemur bayinya di pagi hari sekitar jam 07.00 – 09.00 WIB
selama 15 menit à Ibu mengerti dan akan melakukannya.
7.
Menyepakati
kunjungan ulang berikutnya 4 hari yang akan datang à Ibu setuju dikunjungi pada tangggal 7 April 2017.
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 6 HARI
PADA Ny. C TAHUN 2017
Tangga :
7 April 2017
Jam :
15. 35 WIB
Tempat : Rumah
Pasien
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan tidak ada keluhandengan bayinya, bayi menyusu dengan baik, tali pusat kering dan sudah lepas pada
tanggal kemarin.
B.
Data Objektif
1.
Keadaan
Umum : Baik
2.
Tanda-tanda
vital
a.
Nandi : 120x/menit
b.
Suhu : 36,90C
c.
Pernapasan : 51x/menit
d.
Kulit : Kemerahan
e.
Gerakan
: Aktif
3.
Pemeriksaan visik
a.
Dada :
Tidak ada bunyi rochi, wheezing, bunyi
jantubg reguler.
b.
Abdomen :
Tali pusat lepas pada hari ke 6, tidak ada kemerahan pada bekas tali pusat.
C. Analisa
Bayi usia 6 hari dengan keadaan umum bayi baik.
D. Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga bahwa keadaan bayinya baik à Ibu dan keluarga
mengetahuinya.
2.
Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI
Eksklusif pada bayinya selama 6 bulan à Ibu mau melakukannya.
3.
Mengingatkan ibu kembali untuk menjaga bayinya agar
tetap dalam kondisi sehat dengan cara menjaga kehangatan bayi dan menjemur bayi
di pagi hari à Ibu mau melakukannya.
4.
Menyiapkan kunjungan ulang berikutnya à Ibu sepakat kunjungan ulang pada tanggal 21 April 2017.
5.
Mendokumentasikan hasil asuhan à sudah di
dokumentasikan dalam bentuk SOAP.
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 2 MINGGU
PADA Ny. C TAHUN 2017
Tangga :
21 April 2017
Jam :
15. 05 WIB
Tempat :
Rumah Pasien
A.
Data Subjektif
Ibu
mengatakan bayinya sehat, tidak ada keluhan, bayinya menyusu teratur.
B.
Data Objektif
1.
Keadaan
Umum : Baik
2.
Tanda-tanda
vital
a.
Nandi : 120x/menit
b.
Suhu : 37,00C
c.
Pernapasan : 50x/menit
d.
Kulit : Kemerahan
e.
Gerakan
: Aktif
4.
Pemeriksaan fisik
c.
Abdomen :
Tidak ada kemerahan pada bekas tali pusat.
C. Analisa
Bayi usia 2 minggu dengan keadaan umum bayi baik.
D. Penatalaksanaan
1.
Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan
keluarga bahwa keadaan bayinya baik à Ibu dan keluarga
mengetahuinya.
2.
Mengingatkan ibu kembali untuk tetap memberikan ASI
Eksklusif pada bayinya selama 6 bulan tanpa makanan pendamping à Ibu mau melakukannya.
3.
Memberitahu ibu tentang jadwal imunisasi dan
macam-macam imunisasi à Ibu mengerti dan akan
melakukannya.
4.
Menjadwalkan pemberian imunisasi BCG dan polio I à Ibu menyetujui dan
bersedia bayinya di imunisasi
5.
Memberitahu dan menganjurkan ibu untuk datang
keposyandu bila ada jadwal posyandu à Ibu mengerti dan mau
melakukannya
6.
Mendokumentasikan hasil asuhan à sudah di
dokumentasikan dalam bentuk SOAP.
0 comments