FORMAT KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

Gambaran Sikap  Ibu Hamil Primipara Di Puskesmas Margadadi

Kabupaten Indramayu

Tanggal Pengisian (diisi Responden)  :

Kode Responden                                :

I.                   Identitas Responden

Nama (inisial)                    :

Umur                                 :

Pekerjaan                           :

Pendidikan Terakhir          :

Bulan Kehamilan              :

II.                Petunjuk Pengisian

a.       Sebelum anda menjawab pertanyaan-pertanyaan dibawah ini, terlebih dahulu bacalah dengan baik butir pertanyaan secara teliti

b.      Pilih jawaban yang paling tepat sesuai dengan apa yang anda ketahui dengan tanda Cheklist (√ ) pada kolom jawaban.

Keterangan

SS	=	Sangat setuju
S	=	Setuju
RG	=	Ragu-ragu
TS	=	Tidak setuju
STS	=	Sangat tidak setuju

	Pernyantaan	Jawaban
No		SS	S	RG	TS	STS
Pernyataan berdasarkan aspek Kognitif (pengetahuan)
1	Yang di maksud pemeriksaan kehamilan yang lengkap yaitu apabila usia kehamilan 7-9 bulan ibu memeriksakan kehamilan paling sedikit 4x
2	Menjaga kesehatan dan rutin memeriksa kehamilan secara teratur adalah hal yang penting
3.	Menjaga kesehatan dan rutin memeriksa kehamilan secara teratur merupakan kebutuhan dasar ibu hamil untuk mengetahui kesehatan ibu dan janin
4.	Ibu hamil harus memperhatikan asupan nutrisinya dan lingkungan sekitar yang beresiko terhadap kehamilanya
5.	Ibu hamil memeriksakan kehamilanya pada umur kehamilan 1 bulan saja
6.	Ibu hamil yang usia kehamilan 9 bulan harus melakukan kunjungan ulang setiap minggu
7.	Ibu hamil tidak harus rutin memeriksakan kehamilanya karena sudah melakukan pemeriksaan sebelumnya di usia kehamilan kurang dari 7-9 bulan
8.	Ibu hamil tidak perlu melakukan USG di usia kehamilan 7 s.d 9 bulan
9.	Ibu hamil tidak perlu mengetahui bahaya kehamilan pada trimester III
10.	Ibu hamil tidak harus mengetahui informasi perkembangan dan masalah kehamilan
Pernyataan berdasarkan Aspek Afektif (Emosional)
11	Ibu hamil merasakan kekhawatiran  khusus mengenai kesehatan pada kehamilanya dan proses persalinan nanti
12	Ibu hamil merasa semuanya baik-baik saja tidak ada hal yang buruk akan terjadi
13	Ibu hamil khawatir jika tidak melakukan pemeriksaan sesuai jadwal yang diberikan
14	Ibu hamil akan menanyakan tentang kondisi janin dan dirinya
15	Ibu hamil  perlu mendapatkan dorongan siapapun untuk memeriksakan dan memperhatikan nutrisi pada saat hamil
16	Ibu hamil tidak harus peduli tentang pentingnya pemeriksaan di trimester I,II,II
17	Ibu hamil tidak peduli ketika gerakan janin berkurang dan tidak akan memeriksakan kehamilanya
18	Ibu hamil menghiraukan aktivitas –aktivitas yang berlebih yang akan berdampak pada kesehatan ibu dan janinnya
19	Ibu hamil merasa tidak ingin ditinggal seorang diri atau sendirian
20	Ibu hamil merasakan takut akan mengadapi persalinan nanti
Pernyataan berdasarkan Aspek Konatif (Perilaku)
21	Ibu hamil menyadari bahwa menjaga kesehatan diri dan melakukan pemeriksaan kehamilan sangat penting
22	Ibu hamil akan rutin meminum obat tablet Fe agar tidak mengalami anemi(kekurangan darah) pada saat kehamilanya
23	Ibu  hamil akan mencari informasi di media eletronik atau internet tentang kehamilan
24	Ibu hamil akan memeriksakan kehamilanya agar dapat mengetahui perkembangan janin nya
25	Apabila kurang sehat ibu akan memeriksakan kehamilanya
26	Memeriksakan kehamilan sedikit merepotkan karena ibu harus pergi ke puskesmas
27	Memeriksakan kehamilan selama hamil hanya membuat ibu hamil manja saja
28	Ibu hamil akan memeriksakan kehamilan nya minimal 4x selama kehamilan saja
29	Ibu hamil tidak memeriksakan kehamilanya agar tidak dapat mengetahui perkembangan janin nya.
30	Makanan-makanan enak, bergizi, olahraga teratur hanya untuk orang-orang kota saja